Позовна заява про відшкодування матеріальної та моральної шкоди потерплому від злочину

  В Красноградський районний суд

                                                                       Харківської області

                                                 Позивач:       Петренко Олена Іванівна,ХХ.ХХ.ХХХХ р.н.,

                                                                       вул.Вишнева, буд. ХХ, м. Красноград,

                                                                       Харківська область, п.інд. 63304

                                                                       тел. дом. Х-ХХ-ХХ

                                                                       тел.моб. ХХХ-ХХХ-ХХ-ХХ

                                                                       електронна адреса (за наявності)

                                               Відповідач:     Іванов Іван Іванович, 01.01.1970 р.н.,

                                                                       РНОКПП (інд.н.) 0000000000

                                                                       вул. Шевченко, буд. 21, м. Красноград,

                                                                       Харківська область, п.інд. 63304,

                                                                       тел. дом. Х-ХХ-ХХ

                                                                       тел. моб. ХХХ-ХХХ-ХХ-ХХ

                                                                       електронна адреса (за наявності)

Позовна заява

про відшкодування матеріальної та моральної шкоди потерплому від злочину

В провадженні Красноградського районного суду знаходиться  кримінальна справа за обвинуваченням  Іванова Івана Івановича за ч. 1 ст. 122 КК України.

По справі я є потерпілою. Під час нападу на мене, Іванов І.І. наніс мені тілесні ушкодження середньої тяжкості, в результаті чого я 1,5 місяці знаходилась на лікуванні.

За час лікування на ліки мною було витрачено 5000 грн., в результаті чого мені заподіяно матеріальні збитки, що підтверджується: (вказати, чим саме підтверджується розмір матеріальних збитків).

Крім того, знаходячись в лікарні з 20 квітня по 05 червня 2019 року в результаті перенесеного фізичного болю та душевних страждань, порушення звичного розкладу життя, мені завдано моральну шкоду, яку я оцінюю в 2000 грн.

Крім того, підтверджую, що мною не подано  іншого позову до цього ж відповідача з тим самим предметом та з тих самих підстав.

На підставі вище викладеного, керуючись  ст.ст. 22. 23, 1166, 1167, 1177 ЦК України, ст.ст. 174-177 ЦПК України,- ,-

Прошу:

1. Визнати мене, Петренко Олену Іванівну, цивільним позивачем.

2. Стягнути з Іванова Івана Івановича, 01.01.1970 року народження, реєстраційний номер облікової картки платника податків 000000000, працюючого помічником бурильника в ФБУ «Укрбургаз» ХВБР (вул. Промислова, 7. с. Наталине, Красноградський район, Харківська область, п. інд. 63342), який проживає за адресою: вул. Шевченко, буд. 21, м. Красноград, Харківська область на мою користь матеріальну шкоду в розмірі 5000 (п'ять тисяч ) грн. та моральну шкоду в розмірі 2000 (дві тисячі) грн., а всього 7000 (сім тисяч) грн.

Додаток : копія паспорта, копія ідентифікаційного номеру (РНОКПП), довідка з лікарні, копії квитанцій та чеків.

ВСІ ДОКУМЕНТИ ПОДАЮТЬСЯ У ДВОХ ПРИМІРНИКАХ.

При написанні заяви необхідно дотримуватися поля 2 см з лівого краю аркуша.

(Дата)                                                                                   (Підпис)